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文 | 海若鏡 尹莉娜

編輯 | 楊中旭

1月11日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了最新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保兩定辦法”），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的基本條件、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點(diǎn)管理等問(wèn)題進(jìn)行了明確規(guī)定。此《辦法》將于2月1日落地執(zhí)行。

2019年，全國(guó)約20萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括一體化管理的村衛(wèi)生室）、39萬(wàn)家零售藥店已經(jīng)納入醫(yī)保定點(diǎn)。在最新的“醫(yī)保兩定辦法”出臺(tái)前，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審批對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批方式有所不同。

01 隨報(bào)隨審，3個(gè)月內(nèi)完成評(píng)估

一位醫(yī)保政策專家表示，“2015年做‘兩定辦法’調(diào)研時(shí)，就連上海這樣政務(wù)管理出色的地區(qū)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是（衛(wèi)健委）批一家，定（點(diǎn)）一家；但對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是按批次處理，有些區(qū)域因?yàn)楦鞣N原因，甚至3-5年不新批一家。”

對(duì)于審批條件、時(shí)間，此次新規(guī)明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可申請(qǐng)定點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月。并且，對(duì)于申請(qǐng)資料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)，須一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。

這一規(guī)定意味著審批效率的提高，以及公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)審批上，終于站在了同一起跑線。

有業(yè)內(nèi)人士透露，對(duì)于零售藥店而言，很多藥品在集采后進(jìn)入院外市場(chǎng)，即便需要患者自費(fèi)，但只要獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，便相當(dāng)于有了官方背書，更能得到患者的信任。

02 處方流轉(zhuǎn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何報(bào)銷

對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的醫(yī)保支付，新“醫(yī)保兩定辦法”規(guī)定：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。”

目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要分為兩類：實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和依托于線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，新規(guī)中進(jìn)一步明確了后者的結(jié)算方法。

上述專家解釋稱，比如第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)依托某實(shí)體醫(yī)院建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，該平臺(tái)需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)合作協(xié)議進(jìn)行備案；在支付時(shí)，第三方平臺(tái)與實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，而后者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷后再與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)分賬。

新冠疫情初期，為方便慢病患者復(fù)診取藥，一些地方醫(yī)保部門探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點(diǎn)零售藥店，患者在零售藥店取藥的“戰(zhàn)時(shí)”模式，此番得到官方的常態(tài)化確認(rèn)。但是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院取得醫(yī)保定點(diǎn)資格，需與線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報(bào)銷嗎，方能獲得官方承認(rèn)。

在處方外流的大趨勢(shì)下，新規(guī)對(duì)此也做出了說(shuō)明，“定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子外配處方銷售藥品”，符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實(shí)體藥店取藥、或者由實(shí)體藥店配送。

但仔細(xì)來(lái)看，可流轉(zhuǎn)處方的出口是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與網(wǎng)售處方藥概念不同。阿里健康、京東健康等線上平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報(bào)銷嗎，并非實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在線銷售的處方藥自然尚不能納入醫(yī)保。

03 醫(yī)保信息化服務(wù)亦存機(jī)遇

此外，從事醫(yī)保信息化技術(shù)和解決方案的服務(wù)企業(yè)可能迎來(lái)業(yè)務(wù)需求的驟增。