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近日，國(guó)家發(fā)改委“推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制”的一紙文件，在業(yè)內(nèi)引發(fā)熱議。為什么之前要禁止線上首診？為什么現(xiàn)在要放開(kāi)？開(kāi)展線上首診還面臨著哪些問(wèn)題？本文嘗試解開(kāi)謎團(tuán)。

嚴(yán)格限定的復(fù)診范疇

國(guó)家衛(wèi)生健康委在《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十六條中，明確規(guī)定“不得對(duì)首診患者開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)”，要求互聯(lián)網(wǎng)診療疾病的限定范圍是實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)明確診斷的疾病，且這一疾病沒(méi)有明顯變化。

這一規(guī)定立足于醫(yī)療安全考量，成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的紅線。在互聯(lián)網(wǎng)診療流程中均要加入排除“首診”的步驟，滿足監(jiān)管要求。但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，卻存在種種問(wèn)題。一是部分患者自述復(fù)診（或選擇復(fù)診選項(xiàng)）的做法并不可靠，無(wú)法有效監(jiān)管和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；二是疾病復(fù)雜性，新的病情變化非常常見(jiàn)，嚴(yán)格按照該辦法中止診療過(guò)程互聯(lián)網(wǎng)診療首診，極大地?fù)p害了流暢性體驗(yàn)，也難以給患者有效的指導(dǎo)信息。

圖1. 互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程中排除“首診”的標(biāo)準(zhǔn)流程

要確保互聯(lián)網(wǎng)診療切實(shí)面向“復(fù)診”，國(guó)家層面推動(dòng)建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。平臺(tái)以電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，將電子病歷和居民的電子健康檔案相連接。接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在患者接入之時(shí)，醫(yī)師即可掌握患者相應(yīng)的病歷資料，明確患者在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有的診斷，并為其提供復(fù)診的服務(wù)。這一平臺(tái)，同樣適用于對(duì)接醫(yī)保和監(jiān)管系統(tǒng)，且公立醫(yī)院體系的接入具有天然的優(yōu)勢(shì)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診的推動(dòng)

在疫情的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療資源承受巨大的壓力。已經(jīng)建立起來(lái)的互聯(lián)網(wǎng)診療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療首診，在“禁止線上首診”的限制下采取了義診咨詢(xún)等措施提供支持。具體的實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者的“首診”情況居多，診療和咨詢(xún)的邊界并不明確。這也是特殊時(shí)期的一個(gè)嘗試，對(duì)于緩解群眾的恐慌情緒、引導(dǎo)患者有序就診起到了積極的作用。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)允許 “首診”的政策需求強(qiáng)烈。中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，互聯(lián)網(wǎng)首診是否被政策允許，應(yīng)是在綜合權(quán)衡提高醫(yī)療服務(wù)可及性、降低成本、提高效率、保證質(zhì)量這四個(gè)因素的條件下，判斷互聯(lián)網(wǎng)首診是否總體不劣于線下首診。另外患者是否適合線上首診，這個(gè)過(guò)程應(yīng)該由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生來(lái)判斷，監(jiān)管層更適合于對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)進(jìn)行審核監(jiān)督。與之相對(duì)的是，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜?，?duì)互聯(lián)網(wǎng)首診持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)過(guò)程中，首診患者到院需要陳述病情、體格檢查和輔助檢查等，大部分檢查無(wú)法通過(guò)線上途徑替代。這種檢查手段的缺失，難以通過(guò)醫(yī)生資歷、經(jīng)驗(yàn)等來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。在2018年《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》政策吹風(fēng)會(huì)上，與會(huì)專(zhuān)家表示，為了醫(yī)療安全需要嚴(yán)格禁止互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行首診。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速發(fā)展的美國(guó)，其發(fā)展路徑有參考意義。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，美國(guó)立法層面對(duì)首診的態(tài)度明顯變化。2017年美國(guó)得克薩斯州通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療立法法案

（）

，廢除了“醫(yī)生只能在與患者面對(duì)面接觸之后才能為其提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”的規(guī)定。至此，全美互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（或遠(yuǎn)程醫(yī)療）的首診限制全面放開(kāi)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)進(jìn)一步壯大，同時(shí)在一定程度上降低了保險(xiǎn)公司支出。

圖2. 美國(guó)德克薩斯周遠(yuǎn)程醫(yī)療立法法案中最終刪去的文字內(nèi)容

互聯(lián)網(wǎng)診療首診的實(shí)踐限制

在《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中，互聯(lián)網(wǎng)診療的疾病類(lèi)型應(yīng)為常見(jiàn)病、慢性病。政策如果放開(kāi)“首診”，那么互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程就需要針對(duì)患者癥狀（首診患者常無(wú)檢查材料）進(jìn)行改進(jìn)設(shè)計(jì)?；颊甙Y狀多不具有特異性，要篩選出適合“首診”的癥狀類(lèi)型難度極大。即使是對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師，單憑某一個(gè)癥狀也可能發(fā)生誤診甚至貽誤病情。以急性心梗為例，某些情況下癥狀表現(xiàn)不典型（腹痛、四肢疼痛癥狀），而不能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院就診死亡率很高。天津市胸科醫(yī)院的研究表明，受疫情期間就診等因素影響，急性心梗轉(zhuǎn)運(yùn)病人死亡率明顯升高。